序號

編碼

項目名稱

項目內(nèi)涵

除外內(nèi)容

計價單位

價格（元）

擬執(zhí)行時間

備注

1

310511010

牙齒漂白術(shù)

包括內(nèi)漂白和外漂白

每牙

296.00

公示期滿

2

310523002

外科引導合板

含技工室制作、臨床試戴

唇側(cè)Index材料、光固化基板、熱壓塑料板、自凝塑料、金屬套管

單頜

3771.00

公示期滿

3

330604011

牙槽嵴增高術(shù)

不含取骨術(shù)、取皮術(shù)

人工材料模型、模板

每牙

2132.00

公示期滿

4

330604017

修復前軟組織成型術(shù)

含植皮及唇、頰、腭牙槽嵴頂部增生的軟組織切除及成型；不含骨修整、取皮術(shù)

腭護板、保護劑

次

1245.00

公示期滿

5

330609008

引導骨組織再生術(shù)

生物膜、固定釘

次

2146.00

公示期滿

6

310510013

無回吸口腔治療術(shù)

結(jié)合精準、微創(chuàng)的口腔治療技術(shù)使用新的動力工具在牙體預備、去腐、窩洞制備及口腔頜面外科局部手術(shù)過程中使用的無回吸治療術(shù)。

次

1257.00

公示期滿

7

310523010

種植牙冠修復置入費(固定咬合重建)

服務(wù)產(chǎn)出：實現(xiàn)對咬合支持喪失、半口牙齒缺失或全口牙齒缺失的種植體上部固定義齒的修復置入。價格構(gòu)成：涵蓋方案設(shè)計、印模制取、頜位確定、位置轉(zhuǎn)移、模型制作、試排牙、戴入、調(diào)改、宣教等人力資源和基本物資消耗。

牙冠、種植體系統(tǒng)

件

18892.79

公示期滿

“件”為半口

8

310523010-1

種植牙冠修復置入費(固定咬合重建)即刻修復置入(加收)

件

5667.80

公示期滿

“件”為半口；01即刻修復置入加收30%

9

310523011

種植可摘修復置入費

服務(wù)產(chǎn)出：實現(xiàn)對咬合支持喪失、半口牙齒缺失或全口牙齒缺失的種植體上部固定義齒的修復置入。價格構(gòu)成：涵蓋方案設(shè)計、印模制取、頜位確定、位置轉(zhuǎn)移、模型制作、試排牙、戴入、調(diào)改、宣教等人力資源和基本物資消耗。

牙冠、種植體系統(tǒng)

件

9692.56

公示期滿

“件”為半口

10

310523011-1

種植可摘修復置入費-即刻修復置入(加收)

服務(wù)產(chǎn)出：實現(xiàn)對咬合支持喪失、半口牙齒缺失或全口牙齒缺失的種植體上部固定義齒的修復置入。價格構(gòu)成：涵蓋方案設(shè)計、印模制取、頜位確定、位置轉(zhuǎn)移、模型制作、試排牙、戴入、調(diào)改、宣教等人力資源和基本物資消耗。

牙冠、種植體系統(tǒng)

件

2907.77

公示期滿

“件”為半口；即刻修復置入加收30%

11

330609015

種植體植入費(全牙弓)

服務(wù)產(chǎn)出：對范圍超過一個象限以上的連續(xù)牙齒缺失進行種植體的植入以實現(xiàn)橋式修復。價格構(gòu)成：涵蓋方案設(shè)計、術(shù)前準備，備洞，種植體植入，二期手術(shù)，術(shù)后處理，手術(shù)復查等步驟人力資源和基本物資消耗。

種植體系統(tǒng)

例

41338.41

公示期滿

01種植體即刻種植加收30%;02顱頜面種植體植入每一牙位加收100%;03種植體傾斜植入每一牙位加收80%

12

330609015-1

種植體植入費(全牙弓)-種植體即刻種植(加收)

例

12401.52

公示期滿

13

330609015-2

種植體植入費(全牙弓)-顱頜面種植體植入(加收)

牙位

1722.43

公示期滿

14

330609015-3

種植體植入費(全牙弓)-種植體傾斜植入(加收)

牙位

1377.95

公示期滿

15

310511006

前牙美容修復術(shù)

含牙體預備、酸蝕、粘接、修復；包括切角、切緣、關(guān)閉間隙、畸形牙改形、牙體缺陷和著色牙貼面等

各種特殊材料

每牙

1160.85

公示期滿

16

310511006-1

前牙美容修復術(shù)（切角）

每牙

594.74

公示期滿

17

310511006-2

前牙美容修復術(shù)（切緣）

每牙

504.23

公示期滿

18

310511006-3

前牙美容修復術(shù)（關(guān)閉間隙）

每牙

926.59

公示期滿

19

310511006-4

前牙美容修復術(shù)（畸形牙改形）

每牙

1160.85

公示期滿

20

310511006-5

前牙美容修復術(shù)（牙體缺陷）

每牙

1160.85

公示期滿

21

310511006-6

前牙美容修復術(shù)（著色牙貼面）

每牙

1160.85

公示期滿

22

310511009

牙脫色術(shù)

包括氟斑牙、四環(huán)素牙、變色牙

每牙

204.19

公示期滿

23

310518004

美容義齒

含各類義齒的基礎(chǔ)上特殊造型、設(shè)計制作；包括雙牙列義齒，化妝義齒

每牙

807.56

公示期滿

24

310501012

口腔導板計算機輔助設(shè)計

根據(jù)患者口腔CT、口腔掃描、模型等數(shù)據(jù)，利用專業(yè)設(shè)計軟件進行三維重建，對口腔檢查、治療或手術(shù)操作的部位、范圍、大小、方向、深度、角度、安全距離等進行設(shè)計，生成虛擬導板，并形成3D打印或其他格式的計算機輔助設(shè)計口腔導板數(shù)據(jù)。

導板、導板配件

單頜

1175.42

公示期滿

25

310507002

錯合畸形治療設(shè)計

包括1．牙合模型測量：含手工模型測量牙弓長度、擁擠度或三維牙合模型計算機測量，2．模型診斷性排牙：含上下頜模型排牙，3．X線頭影測量：含手工或計算機X線測量分析

模型制備

次

467.52

公示期滿

使用計算機進行三維牙模型測量和X線頭影測量加收30元

26

310507003

固定矯治器復診處置

含常規(guī)檢查及矯治器調(diào)整

更換弓絲及附件

次

190.01

公示期滿

27

310522004

恒牙期安氏I類錯合固定矯治器正畸治療

包括擁擠不拔牙病例、牙列間隙病例和簡單擁擠雙尖牙拔牙病例；不含間隙調(diào)整后修復

口外弓、上下頜擴弓裝置及其他附加裝置、隱形固定器特殊材料

次

365.40

公示期滿

1.伴開合、深覆合等疑難病例加收65元；2.阻生齒開窗矯治病例加收65元；3.拔牙病例加收60元。

28

310522014

替牙期安氏III類錯合正畸治療

包括：1．前牙反合；2．使用活動矯治器

上頜擴弓裝置、功能矯治、頦兜

次

280.02

公示期滿

全牙弓反合加收10元

29

310522015

替牙期安氏III類錯合功能矯治器治療

包括：1．嚴重牙性III類錯合和骨性III類錯合；2．使用rankel功能矯治器III型；其他功能矯治器

頦兜

次

280.02

公示期滿

伴開合、深覆合等疑難病加收26元

30

310522028

正畸保持器治療

含取模型、制作用材料

特殊材料及固定保持器、正位器、透明保持器

每副

604.02

公示期滿