綿陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院  張平

 《中國(guó)血脂管理指南（2023年）》（以下簡(jiǎn)稱新指南）由中國(guó)血脂管理指南修訂聯(lián)合專家委員會(huì)于2023年3月修訂發(fā)布。本文旨在以新指南為依據(jù)，就讀者所關(guān)心的血脂管理相關(guān)問題進(jìn)行科普層面的解讀，幫助普通人群通過專業(yè)權(quán)威途徑了解血脂管理的相關(guān)知識(shí)。

1.關(guān)于新指南

新指南是國(guó)家心血管病專家委員會(huì)聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)、內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)、糖尿病學(xué)分會(huì)、檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)分會(huì)及中國(guó)卒中學(xué)會(huì)等多學(xué)科專家組成的聯(lián)合專家委員會(huì)，在《中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》基礎(chǔ)上，針對(duì)近年來血脂領(lǐng)域新認(rèn)知、新靶點(diǎn)與新藥物等重要研究成就而進(jìn)行的修訂升級(jí)。新指南在保留2016版經(jīng)典內(nèi)容基礎(chǔ)上添加已上市藥物及大型研究，體現(xiàn)了切合國(guó)人實(shí)際的血脂管理理念與策略，是指導(dǎo)中國(guó)人群血脂管理及心血管疾病防治的重要指導(dǎo)性文件。

2.關(guān)于血脂

2.1基本概念

血脂是血清中的膽固醇、甘油三酯和類脂等的總稱，與臨床密切相關(guān)的主要是膽固醇和甘油三酯。血脂不溶于水，必須與特殊的蛋白質(zhì)即載脂蛋白結(jié)合形成脂蛋白才能溶于血液被運(yùn)輸至全身組織進(jìn)行代謝。固血液中膽固醇和甘油三酯主要存在于脂蛋白中，包括乳糜微粒、極低密度脂蛋白、中間密度脂蛋白、 低密度脂蛋白、高密度脂蛋白和脂蛋白(a)。各血脂項(xiàng)目測(cè)定數(shù)值的表達(dá)單位按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)為 mmol/L（或 g/L），國(guó)際上部分國(guó)家用 mg/dl，其間可相互換算。

2.2與粥樣硬化性心血管疾病相關(guān)的血脂指標(biāo)有哪些

目前大量觀察性研究和臨床試驗(yàn)證實(shí)低密度脂蛋白是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的致病性危險(xiǎn)因素，也是防治首要干預(yù)靶點(diǎn)（絕大多數(shù)國(guó)家或地區(qū)血脂管理指南均推薦），非高密度脂蛋白為次要干預(yù)靶點(diǎn)(特別是針對(duì)高甘油三酯血脂、糖尿病、代謝綜合征、肥胖等特殊人群更應(yīng)同時(shí)作為降脂目標(biāo))，甘油三脂作為低密度脂蛋白達(dá)標(biāo)后的管理指標(biāo)，脂蛋白（a）作為高?；颊叩墓芾碇笜?biāo)。

2.3流行病學(xué)變化特點(diǎn)

2.3.1總體水平和異常比例呈顯著升高趨勢(shì)

多項(xiàng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，近幾十年以來，中國(guó)人群血脂水平、血脂異?；疾÷拭黠@增加，以高膽固醇血癥的增加最為明顯。2018年全國(guó)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)≥18歲成人血清總膽固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯水平與2002年、2010年2015年進(jìn)行的全國(guó)性調(diào)查數(shù)據(jù)相比，各項(xiàng)血脂成分平均水平均明顯升高；一項(xiàng)近期發(fā)表的覆蓋全球200個(gè)國(guó)家的研究報(bào)告顯示，1980年中國(guó)成人血清總膽固醇及非高密度脂蛋白膽固醇的平均水平處于全球最低分級(jí)之列，明顯低于西方國(guó)家，而2018年，中國(guó)成人相關(guān)水平則已經(jīng)達(dá)到或是超過了一些西方國(guó)家的平均水平，同時(shí)，兒童和青少年血脂水平也呈升高趨勢(shì)。中國(guó)成人血脂異?？偦疾÷蕿?span>35.6%，明顯高于2010年，其中低密度脂蛋白≥ 4.1 mmol/L的比例更是從2010年的5.6%提高到了2018年的8.0%。

2.3.2治療率和達(dá)標(biāo)率都還不夠

血脂流行病學(xué)的另外一個(gè)特點(diǎn)就是極高危人群的降脂治療率和達(dá)標(biāo)率均比較低，亟需改善。有相關(guān)研究顯示中國(guó)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病高危人群的降脂藥物治療率僅為5.5%；動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者降脂藥治療率為14.5%，其低密度脂蛋白達(dá)標(biāo)率僅為6.8%，（患者中26%為超高?；颊?，其低密度脂蛋白達(dá)標(biāo)率為13%）。

2.2血脂檢測(cè)及治療目標(biāo)值

2.2.1不同人群多久查一次血脂

血脂檢測(cè)是發(fā)現(xiàn)血脂異常、評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、確定干預(yù)策略的基礎(chǔ)。血脂檢測(cè)頻率應(yīng)依據(jù)年齡、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)及治療措施監(jiān)測(cè)的需要而定。

血脂篩查的頻率和檢測(cè)指標(biāo)建議如下：（1）＜ 40 歲成年人每 2~5 年進(jìn)行 1 次血脂檢測(cè)，≥ 40 歲成年人每年至少應(yīng)進(jìn)行 1 次；（2）高危人群（具體評(píng)估方法詳見指南）應(yīng)根據(jù)個(gè)體化防治的需求進(jìn)行 血脂檢測(cè)；（3）在上述人群接受的血脂檢測(cè)中，應(yīng)至少包括 1 次 脂蛋白(a) 的檢測(cè) ；（4）血脂檢測(cè)應(yīng)列入小學(xué)、初中和高中體檢的常規(guī)項(xiàng)目；（5）家族性高膽固醇血癥的一級(jí)和二級(jí)親屬均應(yīng)進(jìn)行血脂篩查，增加早期檢出率。

血脂檢查的重點(diǎn)對(duì)象為：（1）有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病病史者。 （2）存在多項(xiàng) 危險(xiǎn)因素（如高血壓、糖尿病、 肥胖、吸煙 ）的人群。（3）有早發(fā)心血管疾病家族史者（指 男性一級(jí)直系親屬在 55 歲前或女性一級(jí)直系親屬在 65 歲前患 病者），或有家族性高脂血癥患者。（4）皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者。

2.2.2正常人群血脂參考標(biāo)準(zhǔn)是多少

需要說明的是，上圖僅為低危人群的主要血脂參考標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)以上的不同人群，各指標(biāo)合適和升高判斷標(biāo)準(zhǔn)不同，啟動(dòng)降脂藥物治療的低密度脂蛋白水平和治療目標(biāo)也有所不同，需要專業(yè)人士進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估和綜合判斷確定（風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估詳見指南，本文略）

2.2.3不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)低密度脂蛋白降到好多合適

3.關(guān)于降脂策略

3.1生活方式怎么調(diào)整

生活方式的調(diào)整是降脂治療的基礎(chǔ)，包括合理膳食、適度增加身體活動(dòng)、控制體重、戒煙和限制飲酒，特別是合理膳食對(duì)血脂影響較大，對(duì)于需要干預(yù)血脂的人群來講，需要限制飽和脂肪酸和反式脂肪酸攝入、增加水果、蔬菜、全谷薯類、膳食纖維及魚類的攝入。

3.2降脂藥物有哪些

3.2.1降甘油三酯藥物

降低甘油三酯的藥物主要包括煙酸類藥物、貝特類藥物及高純度 ω-3 多不飽和脂肪酸（ω-3 脂肪酸 ）。新《指南》綜合分析后認(rèn)為煙酸類藥物已不作為預(yù)防粥樣硬化性心血管疾病的降甘油三脂藥物，相關(guān)研究對(duì)于貝特類藥物降低甘油三酯是否降低粥樣硬化性心血管疾病也提出了挑戰(zhàn)；有相關(guān)研究顯示高純度ω-3 脂肪酸聯(lián)合他汀類藥物也只有在薈萃分析中顯示一定的降低粥樣硬化性心血管疾病趨勢(shì)。

3.2.2降低膽固醇藥物

前面講過，血脂干預(yù)的首要靶點(diǎn)是低密度脂蛋白，次要靶點(diǎn)是非高密度脂蛋白,固預(yù)防粥樣硬化性心血管疾病相關(guān)的降血脂藥物重點(diǎn)介紹這部分藥物。這類藥物主要從減少膽固醇合成、加速分解、減少腸道吸收等方面起作用。該類藥物以降低膽固醇為主，其中部分藥物尚兼有降低甘油三酯和升高高密度脂蛋白等復(fù)合作用。

3.2.2.1他汀類

他汀類藥物的問世在人類粥樣硬化性心血管疾病防治史上具有里程碑式意義，是降脂藥物的基石，中等強(qiáng)度的他汀是中國(guó)人群治療的首選策略，大量循證證據(jù)均證實(shí)其可顯著降低粥樣硬化性心血管疾病患者的心血管事件。他汀類藥物既能減少膽固醇的合成，也能加速血清低密度脂蛋白的分解代謝。他汀的臨床益處主要來自于降低低密度脂蛋白。相關(guān)研究顯示晚上服用效果可稍有增加。他汀類藥物取得預(yù)期療效后應(yīng)持續(xù)長(zhǎng)期應(yīng)用，盡量避免停用。

3.2.2.2膽固醇吸收抑制劑

包括依折麥布和海博麥布，可以減少膽固醇吸收而不影響脂溶性營(yíng)養(yǎng)素的吸收，有研究表明，冠心病患者在辛伐他汀基礎(chǔ)上加用依折麥布能夠進(jìn)一步降低心血管事件，其安全性良好。

3.2.2.3前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（簡(jiǎn)稱PCSK9）抑制劑

該類藥物的主要機(jī)理是促進(jìn)低密度脂蛋白的清除，目前上市的主要有PCSK9單抗（依洛尤單抗和阿利西尤單抗），研究證實(shí)該類藥物可以顯著減低平均低密度脂蛋白水平達(dá)50%-70%。

3.2.2.4其他降膽固醇藥

普羅布考、膽酸螯合劑、脂必泰、血脂康等藥物也均是通過加快代謝清除、減低吸收等不同途徑發(fā)揮降脂作用，可以在醫(yī)師指導(dǎo)下聯(lián)合使用。

3.2.3新型降脂藥物

作用于新靶點(diǎn)的降脂藥物不斷問世，近年來又有多種新型降脂藥物在國(guó)外先后上市或是批準(zhǔn)用于臨床使用，但尚未在我國(guó)上市，這些藥物用于以上方案的補(bǔ)充或是某些特殊患者使用，相信不久的將來將陸續(xù)在國(guó)內(nèi)市場(chǎng)見面。

3.3降脂藥物的聯(lián)合使用

降脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用是血脂異常干預(yù)策略的基本趨勢(shì)，主要目的是提高血脂達(dá)標(biāo)率，降低相關(guān)疾病風(fēng)險(xiǎn)，減少不良反應(yīng)，因聯(lián)合使用專業(yè)性強(qiáng)，需要根據(jù)患者個(gè)體差異由專業(yè)人士進(jìn)行個(gè)體化方案制定，在本科普文章中就不再介紹。

3.4藥物治療過程中的注意事項(xiàng)

（1）觀察是否達(dá)到降脂目標(biāo)值；（2）了解藥物的潛在不良反應(yīng)。對(duì)采取飲食控制等非藥物治療者，開始的 3-6 個(gè)月應(yīng)復(fù)查血脂水平，如血脂控制達(dá)到建議目標(biāo)值，則繼 續(xù)非藥物治療，但仍需每 6 個(gè)月至 1 年復(fù)查 1 次， 長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)者可每年復(fù)查 1 次。首次服用降脂藥物者，應(yīng)在用藥 4-6 周內(nèi)復(fù)查血脂、肝酶和肌酸激酶。如血脂參數(shù)能達(dá)到目標(biāo)值，且無(wú)藥物不良反應(yīng)，逐步改為每 3-6 個(gè)月復(fù)查1次。如治療 1-3 個(gè)月后，血脂仍未達(dá)到目標(biāo)值，需及時(shí)調(diào)整降脂藥物劑量或種類或聯(lián)合應(yīng)用不同 作用機(jī)制的降脂藥物。每當(dāng)調(diào)整降脂藥物種類或劑量時(shí)，都應(yīng)在治療 4-6 周內(nèi)復(fù)查。治療性生活方式改變和降脂藥物治療必須長(zhǎng)期堅(jiān)持，才能有更佳的臨床獲益

4.關(guān)于特殊人群的血脂管理

新指南最后部分對(duì)于高血壓、糖尿病、慢性腎臟病、腦卒中等患者以及75歲以上老人、妊娠期、兒童及青少年、家族性高膽固醇血癥等不同人群血脂管理進(jìn)行了相關(guān)介紹（本文略）

  情況說明：本文旨在嘗試為關(guān)心血脂管理的普通人群就新指南進(jìn)行科普介紹，讓普通人群能夠在一定程度上通過專業(yè)權(quán)威途徑了解血脂管理過程在的一些基本概念、注意事項(xiàng)、發(fā)展方向，增強(qiáng)人們血脂管理的整體觀念，不作為指導(dǎo)個(gè)人治療的依據(jù)，有個(gè)體治療干預(yù)需求的患者請(qǐng)咨詢專業(yè)人士。在此特別感謝新指南編寫專家組的辛勤付出，文中與新指南不一致的內(nèi)容均以新指南為準(zhǔn)。